Spis treści
- Medicare: Mapa drogowa
- Usługi zazwyczaj nieobjęte
- Jakie jest Twoje odwołanie?
- Inne pułapki ubezpieczeniowe
- Dolna linia
Nawigacja po ubezpieczeniu zdrowotnym jest ogromnym zadaniem. Konsumenci na ogół nie mają wpływu na to, które usługi są świadczone, które usługi są objęte, i ile ostatecznie będą odpowiedzialni za zapłatę. Nie jest rzadkim scenariuszem, że lekarz prosi o usługę, pacjent wykonuje polecenia lekarza, ubezpieczenie płaci tylko część lub wcale, a pacjent trzyma torbę - i rachunek.
Inne typowe scenariusze: Pacjent dzwoni do lekarza z prośbą o cenę konkretnego testu lub leczenia, ale mówi się, że cena jest nieznana. Albo uczestnik planu dzwoni do swojego ubezpieczyciela zdrowotnego, aby poprosić o zwyczajową opłatę za usługę - aby ustalić, ile będzie ona pokrywana - tylko po to, by powiedzieć „to zależy”. Nikt nie poszedłby do lokalnego sklepu z elektroniką i nie kupiłby telewizora bez podania ceny, ale w przypadku opieki medycznej to jest w zasadzie to, co powinni robić pacjenci.
Szczerze mówiąc, firmy ubezpieczeniowe, tradycyjnie zwane strażnikami służby zdrowia, zdają sobie z tego sprawę iw ostatnich latach próbują poprawić przejrzystość cen. Pomimo tych wysiłków istnieje wiele pułapek związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym. Nauczenie się, jak się nimi poruszać, powinno uczynić bardziej wykształconego konsumenta opieki zdrowotnej. Oto usługi, które odrzuca większość ubezpieczycieli, i zobacz, jak możesz uzyskać ubezpieczenie, którego początkowo można odmówić.
Kluczowe dania na wynos
- Ubezpieczenie zdrowotne zazwyczaj obejmuje większość wizyt u lekarza i szpitala, leki na receptę, opiekę wellness i urządzenia medyczne. Większość ubezpieczeń zdrowotnych nie obejmuje zabiegów planowych lub kosmetycznych, zabiegów kosmetycznych, używania narkotyków poza marką lub zupełnie nowych technologii. odmówiono, ubezpieczający mogą odwoływać się od wyjątków lub dodatków na podstawie sytuacji i prognoz danej osoby.
Medicare: Mapa drogowa
Medicare zapewnia konsumentom najlepszy wgląd w świadczenia objęte ubezpieczeniem. System Medicare to federalny system ubezpieczeń zdrowotnych przyznawany głównie obywatelom USA w wieku 65 lat i starszym. Zasadniczo podstawą wszystkich wzorów świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego jest system Medicare. Wiele komercyjnych planów ubezpieczenia zdrowotnego modeluje podstawowe świadczenia po tych świadczeniach przyznanych odbiorcom Medicare.
Nacisk kładziony jest raczej na zdrowie i dobre samopoczucie niż na chorobę; coroczne egzaminy fizyczne nie są w pełni objęte Medicare, a leczenie poważnych dolegliwości zwykle wymaga również współpłacenia lub płatności z tytułu ubezpieczenia. Po ustaleniu podstawowego planu planu dla komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego, inne świadczenia są dodawane w zależności od wymagań sponsora planu - na przykład pracodawcy.
Aby zrozumieć podstawy tego, co obejmuje plan Medicare, możesz odwiedzić jego stronę internetową. Medicare nie jest systemem „wczesnego adoptu”; dlatego większość nowych technologii zazwyczaj nie jest w ogóle objęta - lub nie jest tak solidna jak inne, bardziej sprawdzone w czasie technologie. Przykładem mogą być stenty uwalniające lek vs. stenty bez metalu w zabiegach kardiologicznych lub ceramicznych protezach stawu biodrowego w porównaniu z tradycyjnymi metalowymi. Znacznie łatwiej jest uzyskać zasięg dla sprawdzonych procedur niż tych, które można potencjalnie uznać za „procedury testowe”. Podobnie objęte testy laboratoryjne często nie nadążają za najnowszą technologią; przykładem jest test Pap ThinPrep.
Usługi zazwyczaj nieobjęte
Chociaż każdy plan świadczeń jest inny, w zależności od potrzeb sponsora oraz w zależności od przepisów państwowych (każde państwo ma własnego komisarza ubezpieczeniowego), istnieją usługi, które zazwyczaj nie są objęte większością planów ubezpieczenia zdrowotnego.
Zabiegi kosmetyczne
Wiele usług, które poprawiają czyjś wygląd zewnętrzny, takich jak chirurgia plastyczna i niektóre zabiegi dermatologiczne, często nie są objęte typowymi planami. Co ciekawe, ponieważ konsumenci decydują się na takie procedury, istnieje dla nich duża przejrzystość cen. Konsument, który chce depilacji laserowej, może zadzwonić do dowolnej liczby dostawców, a każdy z nich będzie mógł natychmiast podać cenę.
Leczenie płodności
Koszty te zwykle nie są pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne, chociaż ubezpieczyciele zdrowotni są zobowiązani do zapłaty za wszystkie badania wymagane do postawienia diagnozy niepłodności. Jest to jednak jeden z obszarów leczenia różniących się w poszczególnych stanach.
Recepty pozarejestracyjne
Leki na receptę są testowane i zatwierdzane pod kątem określonych zaburzeń, takich jak choroby autoimmunologiczne. Czasami leki te można przepisać na zaburzenia niewymienione na „etykiecie”. W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty za te zastosowania niezgodne z przeznaczeniem.
Nowa technologia w produktach lub usługach
Pokrycie tych kosztów często odbywa się powoli, szczególnie jeśli technologia nie wykazuje dodatkowej korzyści w postaci zwiększonych kosztów. Firmy medyczne mają za zadanie udowodnienie, że nowy lek, produkt lub test zapewnia konsumentowi wymierne korzyści, dzięki czemu koszt poprawi śmiertelność lub zachorowalność (w zasadzie uratuje życie lub obniży stan zdrowia). Ponieważ Medicare nie jest wczesnym odbiorcą nowej technologii, inne plany ubezpieczeniowe na ogół idą w tym samym kierunku i czekają na więcej danych przed włączeniem ich do świadczeń objętych ubezpieczeniem.
Jakie jest Twoje odwołanie?
Chociaż istnieją usługi, które zwykle nie są objęte ubezpieczeniem, istnieją „przypadki szczególne”, w których firmy ubezpieczeniowe robią wyjątki i obejmują te usługi. Jednak w wielu przypadkach, gdy usługi nie są objęte gwarancją, istnieje kilka innych sposobów działania, które mogą podjąć konsumenci.
Uzyskaj zasięg nowej technologii
W przypadkach, w których nowa technologia zapewnia dodatkowe korzyści w porównaniu ze starszą technologią, konsumenci próbują kilku rzeczy, aby przekonać firmę ubezpieczeniową do zapłaty. Wiele firm ubezpieczeniowych wymaga od lekarzy „udowodnienia”, dlaczego droższa procedura lub produkt jest bardziej korzystny. Ponadto firma ubezpieczeniowa może zapłacić określoną kwotę za zabieg, a pacjent może zapłacić różnicę w celu uzyskania nowej technologii - innymi słowy, dostępna jest częściowa ochrona. Pierwszym krokiem w tym procesie jest omówienie ubezpieczenia z firmą ubezpieczeniową, ustalenie, jakie ubezpieczenie zostanie pokryte, oraz uzgodnienie z lekarzem całkowitego kosztu i kwoty wymaganej do zapłaty przez Ciebie.
Uzyskaj zasięg na nowe leki
Wiele nowych leków lub usług wprowadzanych na rynek przechodzi próby w celu przetestowania dodatkowych korzyści lub zastosowań. Konsumenci mogą próbować wziąć udział w jednej z prób i uzyskać usługę lub produkt w ramach próby. Jednak chociaż każde badanie jest zaprojektowane inaczej, wielu ma grupę uczestników, którzy otrzymują „placebo”, fałszywe leczenie, więc nie masz gwarancji, że lek lub usługa. Twój lekarz powinien być w stanie pomóc Ci dowiedzieć się o wszelkich dostępnych badaniach, ponieważ Food and Drug Administration (FDA) wymaga sporządzenia wykazu badań leków.
Kup kierowcę planu ubezpieczenia
Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych oferują ubezpieczonym opcję zakupu kierowcy, co stanowi dodatkową funkcję polisy, w celu uzyskania określonej świadczenia objętego ubezpieczeniem. Jednak ci jeźdźcy mogą być kosztowni i mogą nie być dostępne do zakupu dla wszystkich zabiegów.
Odwołaj się od odmowy
Osoby objęte ubezpieczeniem mogą zakwestionować odmowę przez firmę ubezpieczeniową. Każda firma ubezpieczeniowa jest zobowiązana do zapewnienia ubezpieczonemu procedury wymaganej do odwołania. Ponadto, jeśli proces odwoławczy skutkuje kolejną odmową, ubezpieczony konsument może odwołać się do państwowego komisarza ubezpieczeniowego w celu ponownego rozpatrzenia sprawy. Proces ten może być nieco długi, ale ubezpieczony często nie ponosi kosztów.
W planach opieki zarządzanej obowiązują zasady dotyczące korzystania z opieki wewnątrz sieci i poza siecią, których należy przestrzegać w celu zapewnienia objęcia usług.
Inne pułapki ubezpieczeniowe
Niektóre gabinety lekarzy pomogą konsumentom poruszać się po labiryncie ubezpieczeń w celu ustalenia zasięgu. Jednak jako konsument zawsze rozsądnie jest porozmawiać bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową, aby potwierdzić, że procedura jest objęta ubezpieczeniem. Frustrujące jest to, że firmy ubezpieczeniowe czasami odmawiają rozmowy z ubezpieczonym członkiem i tylko z gabinetem lekarskim. Ale wytrwałość na ogół się opłaca.
Istnieje wiele innych pułapek ochrony ubezpieczeniowej, o których konsumenci powinni wiedzieć. Niektóre z najczęstszych to:
- Wcześniejsze zatwierdzenie: wiele planów ubezpieczenia wymaga wcześniejszego zatwierdzenia lub uprzedniej zgody na niektóre usługi opieki zdrowotnej, takie jak operacje lub pobyty w szpitalu. Ty lub twój lekarz musicie skontaktować się z ubezpieczycielem przed otrzymaniem opieki w celu uzyskania autoryzacji; jeśli nie, usługa może nie być objęta ubezpieczeniem. W sieci a poza siecią: Wiele planów ubezpieczeniowych, takich jak organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO), jest opracowywanych przez lekarzy i placówki w sieci. Ci dostawcy wewnątrz sieci często mają wynegocjowaną umowę z firmą ubezpieczeniową, aby zapłacić ustaloną cenę za różne usługi. Ważne jest również, aby zapewnić objęcie wszystkich składników procedury. Sprawdź na przykład, czy nie tylko chirurg i szpital są w sieci, ale także anestezjolog. I upewnij się, że testy są wysyłane do sieci lub preferowanego laboratorium. Koszty leków na receptę: Koszt i zasięg leków na receptę różnią się w zależności od formuły planu. Formuła, zwykle znajdująca się na stronie internetowej ubezpieczyciela zdrowia, opisuje tańsze leki poprzez ich status (ceny rosną od poziomu 1 do poziomu 3 - a czasem poziomu 4), substytuty lub ogólne wersje leków. Ponadto niektóre leki specjalistyczne, takie jak leki do wstrzykiwań, mogą wymagać dodatkowej zgody, zanim firma ubezpieczeniowa zapłaci za nie.
Dolna linia
Zrozumienie i praca w ramach wytycznych ubezpieczenia zdrowotnego jest złożona. Wiele firm zapewnia członkom dostęp do ogromnej ilości informacji na bezpiecznych stronach internetowych. Informacje te mogą pomóc członkom w wyborze lekarza lub placówki, przejrzeniu formuły leku i zdobyciu innych kluczowych informacji. Ale aby zrozumieć, czym jest świadczenie objęte ubezpieczeniem, najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie dyskusji na żywo z przedstawicielem ubezpieczeniowym. Ponieważ coraz większy procent kosztów opieki zdrowotnej jest przenoszony na członków planu ubezpieczenia, członkowie podejmują coraz więcej decyzji o zakupach.
