Spis treści
- Co to jest HMO?
- Jak działa HMO
- PPO vs. HMO
- Punkt usług a HMO
Co to jest organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia?
Osoba, która musi zabezpieczyć ubezpieczenie zdrowotne, może znaleźć różnych ubezpieczycieli z unikalnymi funkcjami. Jednym z rodzajów ubezpieczycieli, który jest popularny na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, jest organizacja opieki zdrowotnej (HMO), struktura ubezpieczenia zapewniająca ochronę za pośrednictwem sieci lekarzy.
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO) zapewniają ubezpieczenie zdrowotne za opłatą miesięczną lub roczną. HMO ogranicza ochronę członków do opieki medycznej świadczonej przez sieć lekarzy i innych świadczeniodawców, którzy są związani umową z HMO. Obie umowy pozwalają na obniżenie składek w porównaniu z tradycyjnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi - ponieważ świadczeniodawcy mają tę zaletę, że skierowani są do nich pacjenci - ale także nakładają dodatkowe ograniczenia na członków HMO.
Podejmując decyzję o wyborze planu ubezpieczenia HMO, należy wziąć pod uwagę koszt składek, koszty z własnej kieszeni, wszelkie wymagania dotyczące specjalistycznej opieki medycznej oraz to, czy ważne jest, aby mieć własnego dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej.
Kluczowe dania na wynos
- Organizacja utrzymująca zdrowie (HMO) to sieć lub organizacja, która zapewnia ubezpieczenie zdrowotne za opłatą miesięczną lub roczną. HMO składa się z grupy ubezpieczycieli medycznych, którzy ograniczają ochronę do opieki medycznej świadczonej przez lekarzy i innych świadczeniodawców na podstawie umowy z HMO. Umowy te pozwalają na obniżenie składek - ponieważ świadczeniodawcy mają tę zaletę, że skierowani są do nich pacjenci - ale nakładają także dodatkowe ograniczenia na członków HMO. Plany HMO wymagają, aby uczestnicy najpierw otrzymali usługi opieki medycznej od przydzielony dostawca znany jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Preferowane organizacje świadczące usługi medyczne (PPO) i plany usług (POS) to dwa rodzaje planów opieki zdrowotnej, które są alternatywą dla HMO.
Jak działa HMO
HMO jest zorganizowanym podmiotem publicznym lub prywatnym, który zapewnia swoim abonentom podstawowe i dodatkowe usługi zdrowotne. Organizacja zabezpiecza swoją sieć dostawców opieki zdrowotnej, zawierając umowy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, placówkami klinicznymi i specjalistami. Podmioty medyczne, które zawierają umowy z HMO, płacą uzgodnioną opłatę za zaoferowanie abonentom HMO szeregu usług. Uzgodniona płatność pozwala HMO na oferowanie niższych składek niż inne rodzaje planów ubezpieczenia zdrowotnego przy zachowaniu wysokiej jakości opieki ze swojej sieci.
Zasady dla subskrybentów HMO
Abonenci HMO płacą miesięczną lub roczną składkę za dostęp do usług medycznych w sieci dostawców organizacji, ale są oni ograniczeni do otrzymywania opieki i usług od lekarzy w sieci HMO. Jednak niektóre usługi poza siecią, w tym pomoc w nagłych wypadkach i dializa, mogą być objęte HMO.
Ponadto osoby ubezpieczone w ramach HMO mogą musieć mieszkać lub pracować w obszarze sieci planu, aby kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem. W przypadkach, gdy abonent otrzymuje pilną opiekę poza regionem sieci HMO, HMO może pokryć wydatki. Ale abonenci HMO, którzy otrzymują opiekę poza siecią, nie muszą być w nagłych wypadkach, muszą płacić za nią z własnej kieszeni.
Oprócz niskich składek, w przypadku HMO są zwykle niskie lub nie można ich odliczyć. Zamiast tego organizacja pobiera opłatę, znaną jako współpłatność (współpłatność), za każdą wizytę kliniczną, test lub receptę. Współpłatności w HMO są zwykle niskie - zwykle 5 USD, 10 USD lub 20 USD na usługę - minimalizując w ten sposób wydatki z własnej kieszeni i czyniąc plany HMO przystępnymi dla rodzin i pracodawców.
Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Ubezpieczony musi wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z sieci lokalnych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną w ramach planu HMO. Lekarz pierwszego kontaktu jest zazwyczaj pierwszym punktem kontaktowym danej osoby w sprawach związanych ze zdrowiem. Oznacza to, że ubezpieczony nie może zobaczyć się ze specjalistą bez uprzedniego otrzymania skierowania od swojego PCP.
Jednak niektóre usługi specjalistyczne, takie jak badania mammograficzne, nie wymagają skierowań. Specjaliści, do których zwykle odnoszą się ubezpieczeniowcy, są objęci ubezpieczeniem HMO, więc ich usługi są objęte planem HMO po dokonaniu współpłacenia. Jeśli lekarz podstawowej opieki opuszcza sieć, subskrybenci są powiadamiani i muszą wybrać inny PCP w ramach planu HMO.
Preferowana organizacja dostawców (PPO) vs. HMO
Preferowana organizacja świadcząca (PPO) to plan opieki medycznej, w którym pracownicy służby zdrowia i placówki świadczą usługi subskrybowanym klientom po obniżonych stawkach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są dostawcami preferowanymi.
Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale ubezpieczona kosztuje więcej. W przeciwieństwie do PPO, plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali usługi opieki zdrowotnej od wyznaczonego dostawcy. Plany PPO zwykle zawierają odliczenia; HMO zwykle nie.
Oba programy pozwalają na specjalistyczne usługi. Jednak wyznaczony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi przekazać skierowanie do specjalisty w ramach planu HMO. Plany PPO są najstarsze i - ze względu na ich elastyczność i stosunkowo niskie koszty bieżące - są najpopularniejszymi planami opieki zdrowotnej zarządzanymi. Zmieniło się to jednak, ponieważ plany zmniejszyły rozmiar ich sieci dostawców i podjęły inne kroki w celu kontroli kosztów.
Punkt obsługi (POS) kontra HMO
Plan punktu usługowego (POS) jest jak HMO, ponieważ wymaga od ubezpieczającego wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci i uzyskania skierowań od tego lekarza, jeśli chcą, aby plan obejmował usługi specjalisty. Plan punktu usługowego jest również podobny do PPO, ponieważ nadal zapewnia usługi poza siecią, ale ubezpieczający musi zapłacić więcej za te usługi, niż gdyby korzystał z usług wewnętrznych.
Jednak plan POS zapłaci więcej za usługę poza siecią, jeśli ubezpieczający otrzyma skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, niż jeśli nie zabezpieczy skierowania. Składki za plan POS mieszczą się pomiędzy niższymi składkami oferowanymi przez HMO a wyższymi składkami PPO.
Plany POS wymagają, aby ubezpieczający dokonywał współpłacenia, ale współpłatności w sieci często wynoszą od 10 do 25 USD za spotkanie. Plany POS również nie zawierają odliczeń za usługi wewnątrz sieci, co stanowi znaczącą przewagę nad PPO.
Ponadto plany POS oferują zasięg ogólnokrajowy, z którego korzystają pacjenci często podróżujący. Wadą jest to, że odliczenia poza siecią są zwykle wysokie dla planów POS, więc pacjenci, którzy korzystają z usług poza siecią, będą płacić pełny koszt opieki z własnej kieszeni, dopóki nie uzyskają odliczenia z planu. Jednak pacjentowi, który nigdy nie korzysta z usług poza siecią planu POS, prawdopodobnie lepiej byłoby z HMO ze względu na niższe składki.
