Co to jest organizacja preferowanego dostawcy (PPO)?
Preferowana organizacja świadcząca (PPO) to umowa opieki medycznej, w której pracownicy medyczni i placówki świadczą usługi subskrybowanym klientom po obniżonych stawkach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są dostawcami preferowanymi.
Kluczowe dania na wynos
- Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są dostawcami preferowanymi. Wybór między PPO a HMO zazwyczaj wiąże się z rozważeniem chęci większej dostępności lekarzy i usług w porównaniu z kosztem planu. Plany PO są bardziej wszechstronne i oferują szerszą gamę dostawców niż plany HMO, ale są wyższe koszt.
Jak działa organizacja preferowanych dostawców (PPO)
Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego obsługiwana jest przez organizację preferującego świadczeniodawcę (PPO) lub organizację opieki zdrowotnej (HMO). PPO to organizacja opieki zarządzanej, w skład której wchodzą specjaliści medyczni i placówki, takie jak lekarze pierwszego kontaktu i lekarze specjaliści, szpitale i inni pracownicy służby zdrowia. Ci specjaliści zawierają umowę z ubezpieczycielem na świadczenie usług subskrybentom po ustalonej obniżonej stawce. W zamian za obniżone stawki ubezpieczyciele uiszczają PPO opłatę za dostęp do sieci dostawców.
Dostawcy i ubezpieczyciele negocjują opłaty i harmonogramy usług. Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale dla ubezpieczonego kosztuje więcej. W przypadku roszczeń poza siecią stosuje się rozsądny i zwyczajowy harmonogram opłat. Jeśli roszczenia te przekraczają uzasadnione i zwyczajowe opłaty za świadczone usługi, ochrona może nie mieć zastosowania lub, najczęściej, nadwyżka opłaty będzie spoczywała na pacjencie. Abonenci PPO zazwyczaj płacą współpłatność za wizytę dostawcy lub muszą spełnić koszty uzyskania przychodu przed ubezpieczeniem lub wypłatą roszczenia.
Plany PPO zwykle pobierają wyższe składki, ponieważ ich administrowanie i zarządzanie jest bardziej kosztowne. Oferują jednak większą elastyczność w porównaniu z planami alternatywnymi. Sieci PPO są duże i mają dostawców w wielu miastach i stanach. Elastyczność wyboru dostawcy lub dostępu do usługodawcy w pilnych sytuacjach stanowi wartość dla uczestników.
PPO vs. HMO
W przeciwieństwie do PPO, plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali świadczenia opieki zdrowotnej od wyznaczonego usługodawcy - lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który koordynuje opiekę ubezpieczonego. Oba programy umożliwiają ubezpieczonemu szukanie specjalistycznej opieki. Jednak zgodnie z planem HMO wyznaczony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi skierować pacjenta do specjalisty.
Plany PPO pobierają wyższe składki niż HMO za wygodę, dostępność i swobodę, które oferują PPO, takie jak większy wybór szpitali i lekarzy. Plany o najniższych / najmniejszych wydatkach z własnej kieszeni, takie jak te z niskimi odliczeniami i niskimi współpłatnościami, mają wyższe składki. Podwyższony koszt składki wynika z tego, że ubezpieczyciel absorbuje więcej powiązanych kosztów. I odwrotnie, alternatywy o niższej składce przekładają się na wyższe koszty z własnej kieszeni dla ubezpieczonego i niższe koszty dla ubezpieczyciela.
Niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępność cenową, chociaż usługi i swobody zwykle związane z planami PPO są często ograniczone.
Plany PPO są również bardziej wyczerpujące pod względem zakresu, w tym wielu usług, które inne programy opieki zarządzanej mogłyby wykluczyć lub za które naliczaliby dodatkową opłatę.
Historycznie plany PPO były preferowanym wyborem wśród uczestników grupy pracodawców. Jednak dzisiaj uczestnicy chcą więcej opcji zarządzania opieką zdrowotną. Dlatego wiele grup oferuje również plany HMO. Ponieważ składki HMO są tańsze, niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępność cenową, chociaż usługi i swobody zwykle związane z planami PPO są często ograniczone.
