Co to są „zwykłe, zwyczajowe i rozsądne opłaty”?
Zwykłe, zwyczajowe i uzasadnione opłaty (UCR) są opłatami kieszonkowymi, które ubezpieczający musi zapłacić za usługi. Opłaty UCR są oparte na usługach świadczonych na rzecz ubezpieczających, a także na obszarze kraju, w którym usługi są świadczone.
ZŁAMANIE Zwykłych, zwyczajowych i rozsądnych opłat
Opłata jest uważana za zwykłą, zwyczajową i rozsądną, jeżeli:
- jest to opłata zwykle pobierana za lekarza za usługę, i mieści się w przedziale cenowym, który pobierają inni lekarze w okolicy, i jest za usługę uznaną za niezbędną w obecnych warunkach.
Opłaty UCR są monitorowane przez firmę ubezpieczeniową, która określa, czy mają one sens w porównaniu do opłat pobieranych przez lekarzy w okolicy. Jeżeli lekarz pobiera opłatę wyższą niż ustalona przez zakład ubezpieczeń jako zwyczajową, zwyczajową i uzasadnioną, ubezpieczający może być odpowiedzialny za różnicę między kwotą pobieraną za usługę a kwotą pokrywaną przez towarzystwo ubezpieczeniowe.
Wysokość zwykłych, zwyczajowych i rozsądnych opłat pobieranych za usługi zależy od wielu czynników, a warunki, w których pobierana jest opłata UCR, są określone w polisie. Na przykład wiele polis ubezpieczenia medycznego dzieli dostawców na grupy „sieciowe” i „poza siecią”. Korzystanie z usługodawcy wewnętrznego może nie wiązać się z żadnymi opłatami UCR, ale korzystanie z usług lekarza spoza sieci może spowodować, że ubezpieczający jest odpowiedzialny za niektóre lub nawet wszystkie koszty usługi.
Wielu ubezpieczających myśli o kosztach usług medycznych dopiero po ich świadczeniu i może być zaskoczonych, gdy ich ubezpieczenie nie pokrywa wszystkich wydatków. Aby ograniczyć możliwość wystąpienia dużego rachunku, ubezpieczający powinni sprawdzić, czy lekarz znajduje się w sieci ubezpieczyciela, porozmawiać z lekarzem o koszcie jakiejkolwiek usługi przed wykonaniem usługi i zapytać ubezpieczyciela, ile usług będzie pokryty.
Zwykłe, zwyczajowe i rozsądne opłaty i Medicare
Opłaty Medicare UCR nie są regulowane przez agencje stanowe ani federalne, ale Medicare publikuje harmonogram opłat UCR. Jest to powszechnie nazywane opłatami „Medicare Dopuszczalnymi”. Dostawcy uczestniczący w Medicare zgadzają się zaakceptować dopuszczalną opłatę Medicare jako pełną płatność. Pacjenci są nadal odpowiedzialni za swoje koasekurację i podlegają odliczeniu. Dostawcy Medicare mogą nie obciążać pacjenta kwotami przekraczającymi harmonogram opłat Medicare. Ważne jest sprawdzenie, czy dostawca „akceptuje zlecenie Medicare” lub „dostawca Medicare”, aby uniknąć nieoczekiwanych i potencjalnie dużych wydatków z własnej kieszeni.
